Qu’est ce que les hémorroïdes?

Les hémorroïdes sont des dilatations veineuses naturellement présentes à l’intérieur de l’anus. Il existe en général 3 paquets hémorroïdaires répartis à l’intérieur du canal anal. Les hémorroïdes ont un rôle dans la sensibilité fine et la discrimination gaz/solide au niveau de l’anus. Elles peuvent se compliquer et deviennent alors symptomatiques.

Les complications des hémorroïdes sont de plusieurs types:

  • la thrombose hémorroïdaire (ou crise hémorroïdaire): souvent externe, elle est responsable d’une tuméfaction violacée, douloureuse et d’apparition souvent brutale, au niveau de l’anus. Ces lésions peuvent être parfois multiples et circonférentielles, très douloureuses. La crise dure habituellement 7 à 10 jours. La thrombose peut aussi parfois être interne, et on a alors un tableau de crise douloureuse à type de brûlures à l’intérieur de l’anus, pendant quelques jours.

  • les saignements sont fréquents, les hémorroïdes étant des éléments vasculaires. Ils surviennent habituellement lors des émissions de selles et ne sont pas douloureux. Il peut s’agir de quelques traces de sang à l’essuyage ou de saignements beaucoup plus abondants. Ces saignements peuvent être responsables d’une anémie, motivant une prise en charge chirurgicale. Dans tous les cas, un saignement dans les selles doit vous faire consulter un médecin gastro-entérologue, ou à défaut un chirurgien, afin de pouvoir affirmer l’origine hémorroïdaire de ces saignements.

  • le prolapsus hémorroïdaire: extériorisation intermittente (surtout à la poussée) ou permanente des hémorroïdes internes. Non douloureux, il rentre spontanément ou nécessite des manœuvres digitales de réintégration. Les symptômes sont souvent à type de démangeaisons, suintements… Les prolapsus sont classées en 4 grades selon qu’ils sont réductibles (qu’ils rentrent à l’intérieur de l’anus) ou non et qu’ils nécessitent pour cela des manœuvres digitales ou non.

Classification de Goligher

Grade

Clinique

I

pas de prolapsus

II

prolapsus spontanément réductible

III

prolapsus manuellement réductible

IV

prolapsus permanent et irréductible

Cas particulier des marisques: ce sont de petites tuméfactions au bord de l’anus qui sont des cicatrices de crises hémorroïdaires résolues. Souvent confondues avec des hémorroïdes, ce sont en fait des replis de peau parfaitement indolores et ne se compliquant pas. En dehors de critères esthétiques, aucun traitement n’est nécessaire.

 Quel est le traitement des hémorroïdes?

Le traitement des hémorroïdes peut globalement être divisé en quatre approches différentes:

  • l’abstention thérapeutique: un certain nombre de personnes présentent des crises peu fréquentes, les gênant peu ou pas dans leur vie quotidienne. Après avoir vérifié l’absence d’autre pathologie sous jacente, on peut proposer de ne rien faire. En effet, les hémorroïdes ne donnent pas de cancer et il n’y a donc pas lieu de réaliser une surveillance au long cours.

  • les règles hygiéno-diététiques et le traitement médical: c’est principalement le traitement de la crise hémorroïdaire qui nécessite de limiter les phénomènes de constopation et de lutter contre la douleur et l’inflammation locale. Il est à noter qu’en dehors parfois de l’évacuation d’une petite thrombose hémorroïdaire extériorisée au cabinet sous anesthésie locale, il n’y a pas de traitement chirugical en urgence de la pathologie hémorroïdaire.

  • Les techniques instrumentales: elles reposent sur la sclérose, la photocoagulation infrarouge et les ligatures élastiques. Réalisées en consultation par les gastro-entérologues, elles ont l’avantage de proposer un traitement peu invasif et peu douloureux des hémorroïdes responsables de saignements peu abondants ou de proplapsus de grade II voire III.

  • Les traitements chirurgicaux sont réservés pour les formes les plus évoluées de pathologie hémorroïdaire, essentiellement les grades III et IV.

    • Il s’agira soit d’une technique d’hémorroïdectomie classique (Milligan et Morgan) qui consiste à retirer les 3 paquets hémorroïdaires en laissant ensuite les plaies ouvertes.

    • Les autres techniques sont dites mini-invasives et sont à la jonction entre l’hémorroïdectomie et les techniques instrumentales. L’hémorroïdopexie selon Longo  consiste à repositionner les hémorroïdes et diminuer leur apport sanguin en retirant une zone de muqueuse circulaire au niveau du sommet des hémorroïdes internes. La seconde technique est la ligature artérielle sous contrôle doppler, souvent associée à une fixation des paquets hémorroïdaires (ou HAL-RAR). A noter cependant que le risque de récidive est 3 à 5  fois plus important après ces chirurgie qu’après Milligan et Morgan et qu’elles sont contre-indiquées en cas de grade IV en raison d’un grand nombre de récidives précoces.

Comment se déroule l’intervention?

L’intervention peut être réalisée en chirurgie ambulatoire ou durant une courte hospitalisation selon les patients.

En cas d’hémorroïdectomie selon Milligan et Morgan, les suites sont habituellement difficiles, car douloureuses surtout pendant les 10 premiers jours. Néanmoins des antalgiques adaptés et parfois de la morphine permettent de gérer au mieux cette douleur, qui diminue progressivement avec l’obtention de la cicatrisation (celle-ci prend en moyenne 4 à 6 semaines). En conséquence, un arrêt de travail est souvent nécessaire durant 3 à 4 semaines. Les complications sont surtout urinaires, à type de rétention aiguë d’urine en réflexe à la douleur, et peuvent nécessiter la mise en place d’une sonde urinaire transitoire. Les hémorragies peuvent intervenir jusqu’à 2 semaines après l’opération et peuvent nécessiter une reprise chirurgicale. Les troubles de la continence peuvent exister surtout juste après la chirurgie mais ils s’améliorent habituellement dans les semaines suivant l’intervention.

Dans les techniques dites « mini invasives », sont globalement moins douloureuses, et l’arrêt de travail n’est généralement que de 1 à 2 semaines. Néanmoins, certains patients nécessitent aussi des antalgiques puissants. Les complications sont à type de thrombose hémorroïdaire (qui s’améliore spontanément ensuite) et d’hémorragie pouvant nécessiter une reprise chirurgicale.

Pour en savoir plus

Fiche de la Société Nationale Française de colo-Proctologie (SNFCP) sur les hémorroïdes

Fiche d’information de la SNFCP sur les hemorroidectomies (Milligan et Morgan)

Fiche d’information de la SNFCP sur les hémorroïdopexie (Longo)

Fiche d’information de la SNFCP sur  la ligature Doppler (HAL-RAR)

Lien utile

Site de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (et liens vers les articles sur les hémorroïdes)

 

 

 auteur: dr Tavernier