Les abcès de la marge anale sont une pathologie proctologique fréquente. Ils résultent dans la grande majorité des cas de l’infection d’une glande à l’intérieur du canal anal. Cette infection crée un abcès au contact qui s’extériorise donc au niveau de la fesse. Il s’agit donc de la manifestation aiguë de la fistule anale. On parle alors de fistule glandulo-cryptique.

Les fistules anales chroniques correspondent à la communication du tube digestif (canal anal ou bas rectum) avec la fesse, le plus souvent au travers des muscles qui assurent la continence anale (en particulier le sphincter anal)

Il est à noter qu’il existe quelques cas particuliers de fistules anales sur terrain particulier, surtout en cas de Maladie de Crohn, dont le traitement diffère des abcès et fistules glandulo-cryptiques habituelles. Ces traitements particuliers ne seront pas traités dans ce chapitre.

Quels sont les symptômes d’un abcès de la marge anale, d’une fistule anale?

Les abcès sont une forme aiguë de la fistule anale, leur tableau clinique est donc souvent parlant, associant une tuméfaction douloureuse de la région anale, parfois de la fièvre et un écoulement purulent. Son diagnostic est clinique et aucun examen complémentaire n’est nécessaire en urgence.

Les fistules anales chroniques correspondent à un écoulement dans la région anale, souvent purulent. Habituellement les fistules ne sont pas douloureuses, et la douleur annonce la formation d’un abcès, qui peut soit s’évacuer spontanément (avec disparition de la douleur mais persistance de l’écoulement), soit nécessiter une prise en charge chirurgicale. Le diagnostic est souvent clinique, parfois un simple bouton qui suppure au long cours et situé au bord de la marge anale. Une IRM ano-périnéale peut être proposée afin de caractériser au mieux la fistule et son trajet.

Quel est le traitement des abcès et des fistules anales?

L’impératif essentiel du traitement des abcès et des fistules anales est de permettre une cicatrisation correcte des tissus sans compromettre la continence anale. En effet, les fistules traversent toujours les muscles qui assurent la continence anale (le fait de ne pas avoir de fuites).

Les abcès de la marge anale requièrent un traitement urgent, ayant pour but de soulager la personne et d’éviter une propagation de l’infection. Ce traitement ne peut être que chirurgical, soit au cabinet sous anesthésie locale (et on réalisera alors une simple incision de l’abcès afin d’évacuer le pus sous tension, responsable de la douleur) , soit le plus souvent sous anesthésie générale. Lors d’un examen sous anesthésie générale, en plus d’évacuer l’abcès, on recherchera minutieusement une communication avec le tube digestif (canal anal ou bas rectum), qui correspond donc au trajet fistuleux. Si celle-ci est mise en évidence, suivant la localisation exacte, on réalisera soit une incision simple du trajet, soit, le plus souvent, on mettra en place un élastique (aussi appelé séton). Cet élastique, qui passe donc dans l’anus, a pour but de drainer correctement la fistule et de laisser le trajet s’organiser afin de permettre un second traitement à froid (on revient alors dans le cas des fistules chroniques). Il est à noter que souvent ce trajet n’est pas retrouvé. Il ne sera alors réalisé qu’une évacuation de l’abcès. Le risque est alors la récidive de l’abcès qui survient dans environ 50% des cas.

Dans le cas des fistules chroniques, le traitement est toujours chirurgical, parfois guidé par la réalisation d’une IRM pré opératoire. Le premier temps chirurgical consiste à repérer le trajet de cette fistule: s’agit il d’une fistule simple (trajet direct) ou complexe (trajet ramifié), quelle est sa localisation par rapport au sphincter (le muscle qui assure la continence anale)? Le traitement dépendra alors de ces constatations.

Les fistules simples, de localisation basse sont traitées par une incision simple du trajet fistuleux (avec incision d’une petite partie du sphincter anal), puis on laisse cicatriser la plaie. Il s’agit alors de la technique de mise à plat. Le risque de trouble de la continence est faible. Toutefois, si le trajet est plus haut situé, il peut être proposé des techniques d’épargne sphinctérienne comme dans le cas des fistules complexes.

Les fistules complexes seront traitées en deux temps opératoires séparés: dans un premier temps (qui peut être pendant la mise à plat d’un abcès), on repère le trajet et on met en place un élastique (ou séton) sans tension afin de drainer, d’organiser et de simplifier le trajet. Cet élastique est laissé en place le temps que les tissus cicatrisent autour, soit en général 3 mois.

Le deuxième temps est alors de deux types: soit une section simple (technique de mise à plat) grâce à l’abaissement de la fistule à l’aide de l’élastique. C’est la technique la plus simple mais elle expose à un risque de troubles de la continence et ne doit être réalisée qu’après une réévaluation stricte. L’autre option est constituée des techniques d’épargne sphinctérienne, soit avec mise en place de colle biologique dans l’orifice fistuleux, soit par la réalisation de techniques plus complexes qui vous seront détaillées par votre chirurgien. L’avantage de ces techniques sont qu’elles exposent à peu de risques de troubles de la continence. En revanche, elles sont moins efficaces que la mise à plat simple, et exposent donc à un risque de récidive.

Comment se déroule l’hospitalisation?

Dans le cas des abcès comme dans le cas des fistules chroniques, les traitements ne requièrent en général qu’une hospitalisation en chirurgie ambulatoire (entrée et sortie le même jour). En revanche, en cas de prise en charge chirurgicale urgente d’un abcès de la marge anale, une hospitalisation d’une nuit peut être nécessaire en fonction de l’heure à laquelle a été réalisée l’intervention.

Ces interventions se déroulent habituellement sous anesthésie générale, parfois sous rachi-anesthésie (anesthésie de la partie basse du corps). Ceci sera à discuter avec votre anesthésiste lors de la consultation préopératoire.

Et ensuite?

En cas de mise en place d’un séton (élastique), aucun soin particulier n’est nécessaire et une reprise de l’activité professionnelle et sportive est possible dans les jours suivant la chirurgie. En cas d’évacuation d’un abcès de la marge anale, la mise en place de mèches (l’équivalent  de compresses) peut parfois être nécessaire et nécessite alors des soins infirmiers jusqu’à cicatrisation.

Une consultation chirurgicale post opératoire a lieu environ 1 mois après l’intervention, soit pour contrôler la bonne cicatrisation, soit pour programmer la suite du traitement.

Pour en savoir plus

Télécharger la fiche d’information de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP) sur le traitement des abcès et fistules anales

Fiche d’information sur le traitement des abcès anaux

Fiche d’information sur la technique de mise à plat (fistulotomie)

Fiche d’information sur les techniques d’obturation de la fistule (techniques d’épargne sphinctérienne)

Lien utile

Site de la Société Nationale Française de Colo-Proctologie (SNFCP)

 

 

 

 auteur: dr Tavernier